Assurance : Que faire en cas de litige avec son assurance ?

Votre assurance refuse de vous indemniser ? Que faire ? En Belgique, l’assurance maladie-invalidité et l’assurance responsabilité civile auto (RC auto) sont obligatoires. La première rembourse les dépenses de soins d’un individu et l’indemnise en cas d’incapacité de travail. La seconde couvre les dégâts causés par l’assuré en cas d’accident de la route. En Wallonie et à Bruxelles, les locataires doivent aussi souscrire une assurance incendie. Toutefois, les procédures de remboursement sont lentes et complexes. Il est conseillé de faire appel à un avocat spécialisé en droit des assurances pour éviter les litiges.

À RETENIR : Litige avec son assurance : quels sont les recours possibles en Belgique ?

En cas de litige avec l’assurance, l’assuré doit :

• Porter plainte contre l’assureur en interne ;
• Mettre en demeure l’organisme d’assurance.

Dans le cas où cette procédure de résolution à l’amiable échouerait, l’assuré peut faire appel à l’Ombudsman des assurances ou initier une procédure judiciaire.

Vous êtes en litige avec votre assurance ? Les informations suivantes vous seront nécessaires pour engager un recours.

Besoin d'un avocat ?

Justifit vous met en relation avec l’avocat qu’il vous faut, près de chez vous.

Trouver mon avocat Être contacté

Quels types de litiges d’assurance justifient un recours ?

En général, le type de litige justifiant un recours dépend du type d’assurance.

            Assurance RC auto

L’assuré peut initier une procédure de recours en cas de :

• Refus d’indemnisation de la victime de l’accident.
• Indemnisation de cette dernière et récupération du montant versé auprès de l’assuré en invoquant qu’il a commis une faute grave :

– Conduite en état d’ivresse ;

– Délit de fuite ;

– Etc.

• Contestation de l’expertise de l’assureur qui sous-évalue le montant des dégâts.

            Assurance habitation

Les cas de litige pour l’assurance habitation nécessitant un recours sont :

• Le refus d’indemnisation de l’assurance pour un défaut d’entretien ;
• La sous-évaluation du montant de l’indemnisation pour le non-respect de la règle de proportionnalité. Dans ce cas, l’assureur estime que le bien est sous-assuré ;
• Les litiges liés à la garantie catastrophe naturelle dont les dommages sont causés par :
• Une catastrophe naturelle ;
• Une tempête ;
• Un attentat.

Assurance santé

Les litiges concernant l’assurance santé peuvent concerner :

• Le remboursement d’un traitement ou d’une intervention chirurgicale ;
• La contestation de la prise en charge d’une pathologie ou d’une situation médicale ;
• Le refus du remboursement d’une incapacité de travail via l’application d’un délai de carence abusif.

Assurance protection judiciaire (PJ)

L’assurance PJ peut aussi constituer un litige entre l’assureur et l’assuré :

• En cas de refus d’intervention dans une procédure couverte par le contrat d’assurance ;
• Le non-respect de la clause de libre choix de l’avocat par l’assuré.

Quelles démarches sont obligatoires avant l’Ombudsman ?

L’Ombudsman est un médiateur chargé de traiter les plaintes des citoyens ou des consommateurs contre une institution publique ou privée. Pour faire appel aux services de ce professionnel, le plaignant doit obligatoirement :

• Déposer une réclamation en interne : l’assuré doit, dans un premier temps, déposer une réclamation en interne. Cette plainte doit être formalisée et rédigée directement par la compagnie d’assurance. La réclamation peut être effectuée via une lettre manuscrite, un e-mail ou un formulaire en interne.
• Mettre en demeure l’assurance : en cas d’absence de réponse, l’assuré doit mettre en demeure son assureur. La lettre de mise en demeure doit mentionner :

– Les contextes du litige ;

– Les références du contrat mise en cause ;

– Les demandes de l’assuré.

Il est recommandé d’envoyer la lettre de mise en demeure en recommandé avec accusé de réception. Cependant, l’assuré peut aussi opter pour un e-mail si le service de plainte de l’assurance accuse la réception de la lettre. Enfin, il est conseillé de conserver une preuve de l’envoi de la lettre de réclamation et de la lettre de mise en demeure. Ces documents serviront lors de la saisie de l’Ombudsman. Les pièces suivantes peuvent aussi être utilisées au cours de la procédure :

• Le contrat d’assurance ;
• Les factures de paiement ;
• Les preuves de communication entre l’assurance et l’assuré.

Comment saisir l’Ombudsman des assurances et quels délais/effets attendre ?

L’assuré peut saisir l’Ombudsman :

• Via le formulaire en ligne qui est la modalité de saisine recommandée ;
• Par e-mail ;
• Par courrier à l’adresse square de Meeûs 35 1000 Bruxelles.

Les documents suivants doivent être joints à la demande :

• Les coordonnées de l’assuré ;
• Le numéro de dossier du sinistre qui permet l’identification en interne du contrat d’assurance ;
• La réponse de l’assureur à la demande, à la réclamation ou à la mise en demeure ;
• Les preuves.

Le délai moyen du traitement de la demande par l’Ombudsman est de 70 jours. Néanmoins, le délai maximal est de 90 jours renouvelable une fois. La saisine de l’Ombudsman suspend le délai de prescription qui est de 3 ans pour les litiges en assurance.

À la fin de la procédure, le médiateur émet un avis consultatif pour la résolution du conflit entre les parties. Bien que cet avis ne soit pas contraignant, les assurances belges le prennent au sérieux.

Quand passer au tribunal ?

L’assuré peut saisir le tribunal dans les cas suivants :

• L’avis de l’Ombudsman ne le satisfait pas ;
• En cas d’urgence et si l’attente de la décision peut lui causer un préjudice (exemple : besoin immédiat de fonds pour la reconstruction d’un logement à la suite d’un incendie) ;
• Le délai de prescription est presque atteint.

Il peut déposer un recours auprès du tribunal compétent en assurance :

• Du juge de paix si le montant du litige est inférieur à 5 000 € ;
• Le tribunal de première instance pour les sommes supérieures à 5 000 € ;
• Le tribunal de l’entreprise si le litige concerne un contrat d’assurance professionnel.

La procédure classique permet au juge de statuer sur le litige entre les deux parties. Toutefois, l’assuré peut :

• Initier une procédure en référé : cette procédure permet au concerné d’obtenir une mesure provisoire et d’urgence sans disposer d’une décision de justice définitive ;
• Demander une expertise judiciaire : l’expert judiciaire peut définir les causes d’un sinistre, l’étendue des dégâts et les montants du préjudice.

Pour finir, initier une procédure judiciaire présente quelques risques, dont :

• La lenteur de la procédure qui peut atteindre un an, voire plus ;
• L’indemnisation des frais de procédure si le demandeur perd le procès.

Qui paie quoi ?

Le coût de la procédure en cas de litige concernant une assurance dépend de la présence ou non d’une garantie protection juridique (PJ) dans le contrat.

Contrat intégrant une garantie PJ

Si le contrat d’assurance intègre une garantie PJ, cette dernière prend en charge :

• Les frais d’avocat ;
• Les frais d’huissier ;
• Les frais d’expertise judiciaire ;
• Les frais d’indemnités de procédure si le concerné perd le procès.

Contrat sans garantie PJ

Si le contrat ne contient pas de garantie PJ, l’assuré devra s’acquitter de tous les frais liés à la procédure.

Des coûts cachés sont possibles, dont :

• Les frais d’expertise amiable si l’avis d’un professionnel est nécessaire durant la procédure de résolution à l’amiable ;
• Les frais administratifs liés aux copies des documents.

Pour conclure, en cas de litige avec l’assurance, l’assuré doit obligatoirement passer par une procédure de résolution à l’amiable avant de saisir l’Ombudsman ou initier une procédure judiciaire. Pour faciliter la négociation, il est conseillé de faire appel à un avocat spécialisé.

POINTS CLÉS À RETENIR :

• En général, les litiges en assurance concernent un refus de remboursement, la contestation du montant de l’indemnisation ou une mauvaise interprétation du contrat d’assurance ;
• Avant de saisir l’Ombudsman, l’assuré doit déposer une plainte en interne auprès de l’assurance et la mettre en demeure en cas de réponse insatisfaisante ;
• La saisine de l’Ombudsman peut être effectuée via un formulaire disponible en ligne, par e-mail ou via une lettre recommandée ;
• En cas d’avis non favorable de la part de l’Ombudsman ou en cas d’urgence, l’assuré peut saisir le tribunal ;
• Faire appel à un avocat spécialisé est recommandé lors d’un litige avec une assurance pour accélérer la procédure de recours ;
• La garantie protection juridique couvre toutes les charges liées à la procédure judiciaire.